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沙政办发〔2019〕14号 北京快三办公室 关于印发北京快三城乡困难对象医疗救助工程 实施方案(试行)的通知

来源:区政府办,被阅读339次,日期:2019-07-09【打印】【关闭窗口
  

各镇人民政府,各街道办事处,区政府各部门:

《北京快三城乡困难对象医疗救助工程实施方案(试行)》已经区政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

 

 

北京快三办公室

2019年7月1日

 

北京快三城乡困难对象医疗救助工程实施方案(试行)

   

根据《区政府办公室关于认真做好区政府2019年民生实事项目的通知》(沙政办发〔2019〕11号)精神,为确保城乡困难对象医疗救助工程顺利完成,特制定本方案。

一、工作目标

实施城乡困难对象医疗救助工程,筹资1000万元,为全区农村贫困人口、城乡低保户、特困对象、孤儿等困难对象购买城乡居民基本医疗保险和补充保险。建立困难对象基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险等“四位一体”基本医疗保障机制,农村贫困人口医保待遇达到“985”目标;城乡低保户、特困对象、孤儿等困难对象住院医保报销待遇水平得到提高。

二、实施对象

农村贫困人口、城乡低保户、特困对象、孤儿。

三、具体措施

(一)全额资助参保。

1.全额资助城乡居民基本医疗保险。对农村贫困人口、城乡低保户、特困对象、孤儿购买城乡居民医保个人缴费部分(2019年缴费标准:220元/人)由区政府全额资助。

2.统一购买补充保险。由区政府为农村贫困人口、城乡低保户、特困对象、孤儿每人购买280元的补充医疗保险。

(二)实施农村贫困人口基本医疗保障政策。

按照《北京快三市人民政府办公室关于做好农村贫困人口基本医疗保障工作的通知》(荆政办发〔2018〕26号)和《关于贯彻落实农村贫困人口基本医疗保障政策有关问题的通知》(荆人社办〔2018〕16号)精神,落实农村贫困人口“985”医保待遇。

农村贫困人口住院医疗费用按90%报销;门诊大病、门诊重症慢性病医疗费用按80%报销;农村贫困人口在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及以下定点医疗机构就诊,个人负担实际医疗费用按70%比例报销,当年500元封顶;年度个人实际负担医疗费用控制在 5000元以内,由补充医疗保险实行兜底保障。

实施先诊疗后付费。农村贫困人口在北京快三乡镇卫生院、中心城区内开通“一站式”结算的医院住院,实行先诊疗后付费,住院免押金、免门槛费,享受“一站式”服务,一个窗口办理出入院手续,出院时“一票制”结算,只需结清自己负担费用即可。

(三)实施城乡困难对象医疗救助政策。

建立“基本医疗保险+大病保险+医疗救助+补充医疗保险”“四位一体”的城乡困难对象住院医保救助机制。对未纳入农村贫困人口基本医疗保障政策的城乡低保户、特困对象、孤儿(以下简称困难对象)等实施医疗救助政策。困难对象住院按照城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助在先,补充医疗保险在后的路径,由补充医疗保险实行医疗救助保障。

1.基本医疗医保。按照《北京快三市城乡居民基本医疗保险实施办法》(荆政规〔2017〕3号)文件执行。

住院免起付线。在北京快三指定医院住院的,不设起付线。

住院报销标准。困难对象住院政策范围内基本医疗费用按以下标准报销:

甲类基本医疗费用报销比例:三级医院基本医疗保险基金报销60%,二级医院基本医疗保险基金报销75%,一级医院基本医疗保险基金报销90%。

乙类基本医疗费用(含医用材料)报销比例:参保人员个人先自付10%后再按甲类基本医疗费用报销比例报销。单次住院医用材料费用基本医疗保险基金最高报销限额4万元,超出部分基本医疗保险基金不予报销。

基本医疗保险基金年度最高支付限额为12万元。

2.大病保险。按照《关于印发北京快三市城镇职工和城乡居民大病保险工作实施方案的通知》(荆人社发〔2016〕10号)文件执行。

起付标准1.2万元,起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。一个保险年度内,符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付55%;3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%,年度最高支付限额为35万元。

3.医疗救助。按照《北京快三市城乡困难群众医疗救助暂行办法》(荆政规〔2016〕7号)和《北京快三城乡困难群众医疗救助暂行办法》(沙政规〔2017〕1号)文件执行。

实施基本医疗住院救助,经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用,困难对象在年度救助额内按70%的比例标准给予救助,年度救助限额8000元;实施重特大疾病住院救助,贫困人口住院政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险和基本医疗住院救助后,个人年度负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付标准的,按50%的比例给予救助,年度救助限额2万元。

4.补充医疗保险。按照“以支定收、收支平衡、稳妥推进”的原则,科学测算报销比例及报销限额。对困难对象住院费用经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后,其政策范围内费用由补充医疗保险按50%的比例予以报销,年度报销限额3万元封顶。

5.其他事项。

(1)承办补充保险公司的确定及保费安排。按照“安全经济、便捷高效”的原则,补充医疗保险由城乡居民大病保险和农村贫困人口补充保险的承办机构经办,实行单一来源政府采购。承办工作经费按补充医疗保险筹资总额的5%拨付给保险公司;年度内补充保险赔付超支由政府兜底,年度补充医疗保险结余转下年度使用。补充医疗保险筹资总额以2018年12月31日前区民政局确定困难人数为依据计算,将资金划拨给保险公司。2019年内困难对象减少的保险公司不退保费;年度内新增的困难对象不再增加补充保险筹资,产生医疗费用由保险公司从筹资总额中赔付。

(2)住院待遇享受时间。

2018年12月31日前确定的困难对象,享受待遇时间从2019年1月1日起到2019年12月31日止,本文件发布之间所产生住院医疗费用未达到本文件规定的报销水平的,由补充医疗保险从2019年1月1日起进行追溯。

2019年内新增困难对象参加城乡居民医保个人缴费部分由自己负担,政府不予资助。其待遇享受时间从区民政局认定之日起开始。困难对象在区民政局认定时间和区医疗保障局录入医保系统空档期内所发生的住院医疗费用由补充医疗保险补齐。2019年1月1日起至身份认定之日止所产生的住院医疗费用不享受本文件规定政策待遇。

2019年内取消的困难对象,从身份取消之日起不再享受本文件规定政策待遇。政府资助参加城乡居民医保个人缴费不予追回。

(3)异地就医待遇。困难对象因本地医疗条件限制不能治疗的,在本市住院治疗的二级以上医院申请办理转院手续,医院审核批准后,再经区医保服务中心窗口审核批准的,可到异地就医,同时,需在医保服务中心窗口办理异地就医转诊登记手续,实行异地就医联网结算,以减轻困难对象垫付资金压力。异地就医未达到本方案规定的待遇水平的,由补充保险补齐待遇。困难对象异地就医全额垫付的,按零星报销程序办理,由基本医疗保险、大病保险、医疗救助和补充医疗保险分别予以报销,异地就医门槛费由补充医疗保险赔付。困难对象报销所需资料按零星报销要求提供。

(4)意外伤害待遇。困难对象意外伤害就医,需向承办意外伤害保险公司报案,由意外伤害承办机构按程序理赔,经过意外伤害基本医保、大病保险、医疗救助报销后再由补充保险予以报销。

四、工作要求

(一)加强组织领导。成立城乡困难对象医疗救助工程领导小组。由副区长王飞任组长,区医疗保障局局长郭敏、区民政局局长杨洪桥、区扶贫办主任黄林林、区卫健局局长吴爱莲、区人社局局长常自松、区财政局局长朱先文任副组长,成员由各单位分管负责人和具体负责人组成。领导小组下设办公室,办公室设在医疗保障局,由张弘同志任办公室主任,负责医疗救助工程的日常工作。

(二)明确工作职责。城乡困难对象救助工程由区医疗保障局牵头,区民政局、区扶贫办、区财政局等部门配合,各部门要统筹协调,相互配合,处理好机构改革期间工作衔接问题,指定专人做好城乡困难对象医疗救助工作,确保工作顺利推进。

区医疗保障局要履行牵头责任,负责统筹协调,拟定工作方案;落实困难对象医疗救助补充保险招标采购,与中标保险公司签订经办服务协议;负责平台对接衔接,城乡困难对象信息比对和系统录入、“一站式”结算和资金清算等工作。

区民政局负责核定困难对象,并将准确无误人员信息提交医疗保障局;负责机构改革期间医疗救助业务移交衔接,确保医疗救助工作顺利进行;协助起草方案;协助落实困难对象医疗救助补充保险招标采购,与中标保险公司签订经办服务协议;协助平台对接工作;负责困难对象资助参保资金和补充保险资金申报落实,确保资金到位。

区扶贫办负责核定农村贫困人口,将准确无误人员信息提交医疗保障局;协助起草方案;负责农村贫困人口资助参保资金和补充保险资金申报落实,与补充保险承办公司签订农村贫困人口补充保险经办服务协议及补充保险资金划拨清算工作。

区卫健局负责规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,落实转诊责任制;落实“一站式”结算工作。

区人社局负责医保系统“一站式”结算平台改造升级工作。

区财政局负责落实资助参保资金和补充保险资金,确保资金及时到位;负责按程序审批政府采购事项。

补充保险承办公司负责补充保险赔付经办工作,做好日常接待;负责及时办理理赔和待遇补齐工作(在医保系统实现困难对象补充医疗保险“一站式”结算升级改造之前,需由补充医疗保险承办公司手工结算);负责及时与医院和有关部门办理资金清算等工作。

(三)加强政策宣传。各地各部门要加强政策宣传工作,将农村贫困人口基本医疗保障政策和困难对象医疗救助工程相关政策向受益群众进行宣传,让农村贫困人口和困难对象知晓政策,充分享受政策,同时,引导贫困人口和困难对象规范就医,合理就医。

本方案未尽事宜以上级有关政策为准。本方案执行期内,如具体条款内容与省市新出台政策不一致的,按国家和省市政策执行。

本方案试行期一年,从2019年1月1日起至2019年12月31日止。